苗金干訴淮安盛大眾聯(lián)保險代理有限公司、生命人壽保險股份有限公司江蘇省分公司人壽保險合同糾紛案

本案關注點：保險公司在保險自助卡銷售和激活過程中，對于免除自身保險責任及阻礙對方權利實現(xiàn)的條款應作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。保險公司主張在銷售保險自助卡時已通過發(fā)放宣傳手冊或要求投保人上網(wǎng)查詢的方式盡到提示義務的抗辯，人民法院不予支持。

　　原告：苗金干，男，50歲，住淮安市淮陰區(qū)王營鎮(zhèn)楊莊街。
　　被告：淮安盛大眾聯(lián)保險代理有限公司，住所地在淮安市清河區(qū)淮海北路糧食局院內(nèi)。
　　被告：生命人壽保險股份有限公司江蘇省分公司，住所地在南京市建鄴區(qū)廬山路。
　　原告苗金干因與被告淮安盛大眾聯(lián)保險代理有限公司（以下簡稱盛大公司）、生命人壽保險股份有限公司江蘇省分公司（以下簡稱生命人壽江蘇分公司）保險合同糾紛一案，向淮安市清河區(qū)人民法院提起訴訟。
　　原告訴稱：苗金干于2012年1月6日通過盛大公司購買了被告生命人壽江蘇分公司的兩份生命人壽保單，保險期限從2012年1月6日至2013年1月5日。2012年2月6日，苗金干在工作中不慎摔傷，住院治療花去大量費用。現(xiàn)訴至法院，請求依法判決：（1）被告賠償原告醫(yī)療費12000元、住院補貼6600元、殘疾賠償金200000元；（2）由被告承擔本案的訴訟費用。
　　被告盛大公司辯稱：被告系代理銷售生命人壽江蘇分公司的保險卡業(yè)務，根據(jù)保險卡的規(guī)定，在約定的職業(yè)范圍內(nèi)是承保的，職業(yè)范圍外是不承保。請求駁回原告的訴訟請求。
　　被告生命人壽江蘇分公司辯稱：原告所從事的職業(yè)為拒保職業(yè)，故被告不應承擔理賠責任。即使原告不屬于拒保的職業(yè)范圍，根據(jù)保險卡中注意事項第五條，原告所從事的職業(yè)也不屬于被告承保的職業(yè)類別。請求駁回原告的訴訟請求。
　　淮安市清河區(qū)人民法院經(jīng)審理查明：
　　苗某系內(nèi)河船舶上的一名加油工，其于2012年1月6日，購買了一張由盛大公司代理銷售的“生命幸福家庭保險卡”。該卡的形式如電話充值卡，正面載明價格，反面載明激活流程及相關注意事項。該卡載明的激活流程為：網(wǎng)站激活：登錄www.sino-life.com、輸入卡號、密碼、填寫基本信息、激活成功、獲得保險確認書。該卡載明的注意事項為：（1）為了保障您的權益，請在激活此卡前詳細閱讀隨卡附送的《生命—幸福家庭保險卡服務手冊》。刮開保險卡背面密碼覆膜后，視為您已經(jīng)知曉保險責任、責任免除并愿意遵守相關投保規(guī)定。（2）保險責任在激活注冊后開始，以激活后生成的保險確認書為準。（3）保險人職業(yè)為《生命職業(yè)類別分類表（2005版）》（登錄生命人壽網(wǎng)站www.sino-life.com查詢）中1-4類人員，且從事的職務不屬于本保險柜保職業(yè)的人員。苗某上網(wǎng)激活該卡后，獲得保險確認書，該確認書載明的保險期限為2012年1月6日至2013年1月5日。2012年2月6日，原告苗金干在工作中摔倒受傷，共住院治療33天。經(jīng)淮安市第一人民醫(yī)院司法鑒定所鑒定，原告苗金干構成二級殘疾。
　　另查明，生命幸福家庭保險卡服務手冊中第四條第一款約定“所有被保險人職業(yè)為《生命職業(yè)類別分類表（2005年版）》中1-4類人員，且從事的職業(yè)不屬于本保險柜保職業(yè)的人員”，該服務手冊第五條關于不接受投保行業(yè)第（四）項規(guī)定“捕魚人、漁船船員、海上作業(yè)人員……”該服務手冊第七條下意外殘疾保險金限額為10萬元、意外醫(yī)療費用補償保險金為6000（免賠額為每次意外事故免賠100元，賠付比例為80％）、意外住院每日補貼保險金限額為100元／日。第八條第二項人身保險殘疾程度與保險金給付比例表中二級殘疾對應保險金給付比例為75％。
　　本案的爭議焦點為：（1）原告苗金干所從事的職業(yè)是否屬于拒保范圍，被告生命人壽江蘇分公司應否免除賠償責任；（2）原告苗金干所主張的各項賠償款是否有事實和法律依據(jù)。
　　淮安市清河區(qū)人民法院認為：
　　（一）原告苗金干所從事的職業(yè)是否屬于拒保范圍問題。被告生命人壽江蘇分公司認為只要在船上工作的人員均屬于漁船船員范圍，并以此為由認為原告苗金干所從事的油船加油工屬于拒保行業(yè)，被告生命人壽江蘇分公司不應承擔保險責任，但原告苗金干所從事的職業(yè)為內(nèi)河船舶船員，職務為加油工，不屬于被告生命人壽江蘇分公司所拒保行業(yè)中的“漁船船員”范疇。被告生命人壽江蘇分公司雖辯稱其以書面方式向原告苗金干明確說明了投保人應當屬于《生命職業(yè)類別分類表（2005年版）》中1-4類人員，但并未對其辯稱舉證證明。況且，根據(jù)被告生命人壽江蘇分公司提交給法庭的保險卡激活流程圖可知，投保人在被告生命人壽江蘇分公司指定網(wǎng)站激活保險卡流程中，并未對投保人職業(yè)是否屬于《生命職業(yè)類別分類表（2005年版）》中1-4類予以詢問，亦未見投保流程中要求對投保人職業(yè)信息予以登記環(huán)節(jié)。因此，被告生命人壽江蘇分公司以原告苗金干不屬于其同意承保的《生命職業(yè)類別分類表（2005年版）》中1-4類人員以及原告苗金干屬于拒保行業(yè)的辯稱無事實和法律依據(jù)，不予采信。原告苗金干與被告生命人壽江蘇分公司之間的保險合同關系成立并生效，原告苗金干在保險期限內(nèi)發(fā)生保險事故，被告生命人壽江蘇分公司應在保險合同約定的范圍內(nèi)承擔保險責任。
　　（二）關于原告苗金干所主張的賠償款是否有事實和法律依據(jù)問題。對原告苗金干主張的20萬元意外殘疾保險金，兩被告認為依據(jù)約定，原告苗金干構成二級殘疾，意外殘疾保險金賠付比例為75％，即使其應承擔保險責任，亦只能賠付意外殘疾保險金75000元／單，合計15萬元；對原告苗金干主張的6000元／單意外醫(yī)療費用補償保險金合計12000元以及意外住院每日補貼保險金3300元／單合計6600元，兩被告均無異議。依據(jù)《生命一幸福家庭保險卡服務手冊》第七條、第八條的約定，原告苗金干構成二級殘疾，被告生命人壽江蘇分公司應按75％的比例賠付原告意外殘疾保險金，即向原告賠付意外殘疾保險金75000元／單，合計15萬元；對原告主張的意外醫(yī)療費用補償保險金合計12000元及意外住院每日補貼保險金合計6600元，兩被告均無異議，法院照準。
　　另外，被告盛大公司系代理銷售被告生命人壽江蘇分公司的保險卡，被告盛大公司并非保險合同關系當事人，無須向原告苗金干承擔保險責任。
　　綜上，依照《中華人民共和國保險法》第二條，《中華人民共和國民事訴訟法》第九條、第六十四條第一款之規(guī)定，淮安市清河區(qū)人民法院于2013年3月15日作出（2013）河商初字第0036號判決：
　　被告生命人壽江蘇分公司自本判決生效之日起二十日內(nèi)賠償原告苗金干意外殘疾保險金、意外醫(yī)療費用補償保險金、意外住院每日補貼保險金合計168600元；駁回原告苗金干的其他訴訟請求。
　　上訴人生命人壽江蘇分公司不服一審判決，向淮安市中級人民法院提起上訴，主要理由為：（1）根據(jù)自助保險卡中注意事項第五條規(guī)定：被保險人職業(yè)為《生命職業(yè)類別分類表（2005年版）》中1-4類人員，且從事的職業(yè)不屬于本保險柜保職業(yè)的人員。該條款規(guī)定苗金干投保必須符合上述兩個條件。而苗金干的職業(yè)為貨輪的一般工作人員，并不是1-4類人員，不符合投保條件。因此，上訴人不應承擔責任。（2）根據(jù)保險卡激活程序，苗金干在保險卡激活過程中，上訴人已明確提示哪些行業(yè)是拒保的，而苗金干明知自己從事的職業(yè)不符合投保條件，仍然激活保險卡，故保險合同并未生效。
　　被上訴人苗金干辯稱：原審認定事實清楚，證據(jù)充分，請求二審維持原判。
　　被上訴人盛大公司辯稱：同意苗金干的答辯意見。
　　淮安市中級人民法院經(jīng)審查確認原審查明的事實。經(jīng)當事人確認，二審歸納爭議焦點為：（1）保險合同有無生效以及生效的時間；（2）苗金干的職業(yè)是否符合投保條件，其對自己是否符合投保條件是否具有注意義務；（3）在保險卡激活過程中，上訴人有無盡到提示說明義務。
　　淮安市中級人民法院二審認為：
　　（一）保險合同自投保人繳納保費后即告成立并生效。《中華人民共和國保險法》第十三條規(guī)定，“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證。”根據(jù)這一規(guī)定，保險人出售保險卡并收取費用，即為保險人同意承保，保險合同成立并生效，而簽發(fā)保單并非合同的生效要件，僅是為了將投保人以及相關的保險權利義務以書面形式固定下來。因此，本案保險合同自保險人收取保費后成立并生效，投保人上網(wǎng)激活卡并生成電子保單，系在保險人的網(wǎng)站上確定被保險責任的開始時間，本案所涉的生命幸福家庭保險卡背面載明的注意事項第二條，亦確認激活程序僅是確定保險責任的開始時間，故上訴人主張本案保險合同未生效的理由不能成立。
　　（二）苗金干所從事職業(yè)符合投保條件。首先，被上訴人苗金干上網(wǎng)所填寫的資料已經(jīng)上訴人審核形成電子確認單，說明上訴人已確認被上訴人的投保資格。其次，苗金干所從事職業(yè)為內(nèi)河貨船加油工，該職業(yè)是否屬于拒保行業(yè)中的“漁船船員”范疇，雙方當事人有不同的理解。上訴人認為“漁船船員”應當作擴大理解為內(nèi)河船員，而被上訴人則認為應按照字面意思理解。本院認為，“漁船船員”按照通常理解應當僅指捕魚船上的船員，上訴人認為應作擴大理解則應承擔舉證責任，因其未能舉證證明，故根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條的規(guī)定，按照通常理解予以解釋，即使存在兩種以上解釋，亦應作出有利于被保險人的解釋，故應當認定被上訴人苗金干所從事職業(yè)屬于投保范圍。
　　（三）上訴人未能盡到明確說明義務。《中華人民共和國保險法》第十三條規(guī)定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，上訴人作為格式保險合同的提供方，應當就保險合同的具體內(nèi)容，特別是保險合同中“所有被保險人職業(yè)為《生命職業(yè)類別分類表（2005年版）》中1-4類人員”這一條款以書面或者口頭形式作出具體明確的說明，或作出足以引起投保人注意的提示，但上訴人并未在保險卡、保險手冊中作出足以引起投保人注意的提示，也未能提供證據(jù)證明在其設置的保險卡激活流程中對投保人作出提示或明確說明，僅在保險卡中注明讓投保人登錄生命人壽網(wǎng)站www.sino-life.com查詢，保險公司未能盡到明確說明義務，且將該義務賦予投保人明顯違反法律規(guī)定。因此，即使苗某不屬于投保范圍，上訴人亦不能據(jù)此條款主張免責。
　　綜上所述，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，應當予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，淮安市中級人民法院于2013年5月8日作出（2013）淮中商終字第0106號民事判決：
　　駁回上訴，維持原判。
　　案例報送單位：淮安市中級人民法院
　　一審獨任審判員：董樹林
　　二審合議庭成員：朱月娥、劉群英、葛鶴洲
　　報送人:李玲
　　審稿人:王成、戚庚生

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