論人身保險合同中投保人的告知義務

近年來，隨著我國保險業的快速發展，保險合同糾紛案件不斷增加。在涉及人身保險合同的案件中，因保險公司以投保人未履行告知義務或不如實告知為由拒付保險金而引發的糾紛是一個突出的問題。此類糾紛的焦點主要集中在：1.認定投保人應當如實告知的依據；2.投保人故意或過失不履行如實告知義務的區分及其相應的法律后果。筆者擬結合人身保險合同糾紛案件的審判實踐，根據保險法、合同法的有關規定，針對投保人如何履行告知義務及其法律后果等相關問題進行探討。

　　案情

　　2003年3月，原告劉業順作為投保人，以其父劉蓬湖作為被保險人，與被告泉州平安保險支公司簽訂一份平安的鴻盛終身壽險合同。合同簽訂時，被保險人按被告要求做了壽險體檢。后雙方約定投保人應于每年3月4日向被告交納主險和附加險的保費共計2325元，被保險人因病身故，受益人可以獲得身故保險金3萬元。合同訂立后，原告按約于2003年3月交納了一年的保費2325元。后因逾期（超過寬限期21天）未續交下一年度保費，致保險合同中止。2004年5月25日，原告向被告申請保單復效，被告對被保險人再次體檢后，于2004年6月9日作出批單，同意保單復效。后原告又按約連續交納兩年保費各2325元，并交納逾期利息5.6元，合計三年交保險費計6975元。2005年10月30日，被保險人因患肝硬化而身故，為此原告向被告提出了理賠申請。2006年1月20日，被告書面通知答復原告，以原告申請復效時未履行告知義務為由，決定不予給付保險金、解除保險合同、退還保險費（訴訟中抗辯主張不予退還保費）。原告訴至法院，請求判令被告給付保險金3萬元。另本案在審理過程中，被告申請調取了被保險人住院病歷及其記載的病史。

　　一審法院經審理認為，第一，原、被告在2003年3月簽訂初保合同時，被保險人并沒有患病住院的治療病史，因此并不存在原告故意或過失不告知被保險人病史的事實，即應認定原告是履行了如實告知的義務，保險合同已經有效成立。第二，原告在超過合同中止時間21天即申請復效。從被告申請調取被保險人住院治療和超聲檢查的病歷書記載的劉蓬湖口述病史，可以認定原告申請保單復效時，被保險人尚未被確疹患肝病治療的病史事實，故不存在原告故意隱瞞病史的情形。第三，原告作為一個農民，并非醫院或保險專業人員，不可能清楚地知道哪些情況可以投保，哪些不能投保。在實際的招保、投保操作過程中，原告主要是按照被告保險代理人的指引填寫投保告知書的，如何履行如實告知義務及其法律后果對于原告來說是不可能非常清楚認識的；對于被告提供具有格式條款的投保告知書中所有的書面告知內容，也不可能全面、準確地一一告知。第四，原、被告在訂立初保和復效合同時，均按被告規定進行了壽險體檢，符合投保及復效條件，才由被告同意生效的。至于被告舉證主張原告隱瞞被保險人的飲酒史，以及被保險人在接受體檢時沒有如實告知其病情事實的問題，前者因病歷記載只有“每天一小杯”，后者因醫院體檢報告內容是醫患雙方的權利義務，而不是保險合同雙方應履行的告知義務，因此二者都不足于認定原告違反保險合同約定的如實告知義務。綜上，依照合同法、保險法有關條款規定，判決被告應支付原告保險金3萬元。

　　宣判后，被告以原告在申請保單復效時隱瞞被保險人病史，故意不履行如實告知義務，已構成違約等為由提起上訴。二審法院經調解，被告給付原告保險金2萬元。

　　評析

　　問題一：如何認定投保人（包括被保險人，下同）是否已經盡到了如實告知義務？換句話說，投保人是否構成對如實告知義務的違反？

　　第一種觀點認為，我國保險立法采用的是詢問告知主義，如果保險人沒有詢問的，則投保人無需告知。即便是有關事項，也應當認為是與保險人決定是否承保或者提高保險費率無關的事項。在實際的招、投保操作中，保險代理人（或經紀人）就被保險人的有關情況以書面填空式詢問。如在“飲酒史”一欄問“是否平均每天飲白酒等烈性酒50克以上”這一籠統而又模棱兩可的事項，投保人只能在“是”與“否”的小方框選擇打“√”；同樣地，在“既往病史”詢問一欄中問“是否曾患有或接受治療過下列疾病”，然后分門別類地羅列了許許多多正常人都可能發生的所有疾病名稱或癥狀，再由保險代理人指引投保人或被保險人在“是”與“否”的小方框打“√”。至于保險代理人具體如何履行應當向投保人說明保險合同的條款內容義務的，則無從判斷。只能體現于投保人在保險人格式告知事項的“風險情況詢問表”中的簽名，從而推定投保人對保險合同的條款內容已經理解。對于一般投保人來說，對保險人提供的格式條款投保書所有的書面告知內容，如何履行如實告知義務及其法律后果，不可能非常清楚地認識。在這種情況下，保險代理人為完成業績，就能輕而易舉地利用保險行業知識的專業性及其招、投保雙方詢問告知情形的復雜性，誤導投保人如實告知，以達到適保條件要求，促成投保人簽約投保。一旦發生保險事故，則由保險調查理賠人員從有關單位調取的某些文書記載為據，如醫院病歷記載的“患者自述”，以不如實告知而拒賠。如實告知義務的規定，有效地維護著保險人的利益，特別是人保合同一般期限較長，更不容易查清投保人在投保時是否已經盡到如實告知義務，在保險人主張如實告知義務而拒賠時，不利于保護被保險人和受益人的利益。如以上案例的被保險人，對于病史的告知，在沒有住院治療事實、醫學儀器檢驗報告，或者縣級以上醫院診斷證明確診的，投保人或被保險人未予告知的，不能認定其故意或過失不履行如實告知義務。因此在司法審判實踐中，對保險人應采用嚴格詢問告知主義，即所詢問內容必須是有具體明確標準答案的，而且保險人告知詢問內容方式應當是投保人可以確定回答的，否則不構成對如實告知義務的違反。如此把握，有利于督促保險人誠信履約，保護受益人的利益。

　　第二種觀點認為，投保人與保險人簽訂的是終身壽險的人身保險合同，被保險人的身體健康是保險人決定是否同意承保或據以確定保險費率的重要事實，是投保人、被保險人必須滿足的適保條件。根據保險法規定，如實告知義務是投保人在訂立保險合同時必須履行的法定義務，同時也是保險合同約定的義務。如履行如實告知義務不符合要求，則構成對保險法誠實信用原則的違反。在其他國家，將投保人如實告知義務看作是一項主動性義務，即為“無論保險人問及與否，自愿地向對方充分而準確地告訴有關保險標的的所有重要事實”。^{1}這是基于誠信原則，對于投保人告知義務在立法上采取主動告知主義。根據保監會2006年2月21日致重慶市高級法院《關于保險合同糾紛案件有關問題的復函》指出：“如果保險人對有關事項已在風險情況詢問表提出，投保人未填寫，應視為投保人未履行告知義務。”凡保險人與投保人履行了既定書面告知手續，不問雙方當事人在招、投保過程中實際操作如何，均應以書面告知與否作為判斷依據。如本案的被保險人的既往病癥和飲酒史是其健康狀況的重要事實，是投保人應當如實告知的內容；被保險人和投保人卻在既往病癥和飲酒史的“告知”欄填寫“否”，與其在醫院病歷檔案客觀陳述的既往病癥和飲酒史正好相反，這就顯而易見地構成故意不履行如實告知義務的主觀意圖和客觀行為，保險人以此主張解除合同，拒付保險金符合雙方訂立保險合同的目的，也是對投保人不誠信行為的有效制裁。

　　筆者認為，認定投保人是否履行了如實告知義務，要從法律層面和事實層面這兩個既有聯系又有區別的方面進行把握。首先，從法律層面上來分析，保險法規定的如實告知義務都包括哪些內容？保險法第十七條規定，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。滿足本條款規定的投保人應當如實告知的要求是：1.告知范圍，僅限于保險人詢問的內容，保險人未問及的事情視為對保險人不重要，投保人可以不告知。2.告知的內容，僅限于與被保險人有關的事項，即投保人不負無限告知義務。如被保險人的身份情況、健康狀況和既往病癥等就是密切相關的應當告知內容。3.告知的對象，僅限于重要的事實，即足以影響保險人是否同意承保或據以確定保險費率的重要事實情況；如果詢問的事實與保險人決定是否同意承保以及確定保險費率無關，也與保險事故發生無直接聯系，投保人即使未予告知，保險人也無權解除合同，或拒付保險金。

　　關于事實判斷問題，保險法第十七條第二款規定，對投保人應當告知的重要事實為“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險率的”，和該條第四款規定的“對保險事故發生有嚴重影響的”，但在人身保險中，哪些具體事項才屬于重要事項，法律和司法解釋并無明確的列舉性規定，審判實踐中如何把握這兩種重要事項的評定標準，是正確處理人身保險合同糾紛的關鍵。筆者認為可以從下幾方面進行審查判斷：

　　第一，從我國保險法第十七條第一款規定的當事人履行告知義務屬于雙向告知義務，即訂立保險合同，首先是保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，據此，保險人的告知說明義務自然應包括保險人如何向投保人解釋說明哪些詢問告知事項是重要事項，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率以及對保險事故發生有嚴重影響的，保險人有權解除合同和拒付保險金。而縱觀現行各家保險公司，其格式投保書，包括風險提示書、聲明書、保險產品說明書等，均未對重要事項的含義進行說明和列舉，而要求投保人書面作答的詢問告知事項卻一應齊全。這就給招保人員和投保者對重要事項留下陳述不實的空間，也給司法審判認定當事人是否履行如實告知義務帶來困難。因此要判定投保人是否構成對如實告知義務的違反，首先要審查保險人是否已經盡到了對重要事項條款作了詳盡的如實告知，否者投保告知事項包羅萬象，投保人難于準確地如實告知保險人。

　　第二，投保人未告知事項是否與保險事故的發生有法律上的直接因果關系。對此，保險法第十七條第四款規定，投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故發生有嚴重影響的，保險人才可以不承擔理賠責任，并退還保費。該規定實際上就是規定投保人的過失告知行為與保險事故的發生要有因果關系，如投保人的過失行為與事故無因果關系，則投保人盡管存在不如實告知行為，保險人也不能免責；該條第三款規定，對于投保人因故意不履行如實告知義務，不管投保人不履行如實告知的事項對保險事故發生是否有影響，以及影響程度如何，即有無因果關系，保險人均不予承擔任何給付責任，包括不退保費。保險法的這一規定，雖然有利于維護保險市場的誠信原則，防止保險欺詐，保護保險人利益，但對于投保人和受益人卻是不公正的，也與民法的過錯責任原則相悖。因此在現有保險立法的框架下，審理此類案件，只要不是重大事項未告知，就不能輕易認定為故意不告知。

　　第三，投保人未履行如實告知義務的事實與其他保險法律事實重合的事實判斷，即對保險復合事實如何判斷取舍。誠然，保險法對投保人應當如實告知的規定，是法律的強制性規定，投保人不履行的法律后果是交了保費，又失去保險金。但是，隨著保險業的不斷改革發展，保險行業的管理技術水平也日益向著科學化、規范化方向發展，保險人僅依據“一紙打勾”式的“投保人應當如實告知”的書面聲明書，而決定是否同意承保或者提高保險費率，已經顯得蒼白無力了。在這種情況下，保險公司設立了專門體檢制度、保險調查員制度以及法律顧問制度等，以防范帶病投保、保險金欺詐等行為。以現代科學手段對投保人進行多方綜合審查，并由此決定承保與否及其保險費率。如本案中被保險人訂立初保和復效合同時都進行了體檢，而承接醫院都是保險人聯系的縣級以上定點醫院，并由保險人帶隊體檢。有些重要的保險品種，不但要常規體檢，而且進行專項檢驗。這時醫院的檢驗報告成為保險合同成立與否的決定性依據，當投保人的告知事項與體檢報告結論不一致時，保險人自然依據體檢結果決定是否接受投保和收費標準。如前述案例，就是對保險人提供的書面詢問告知投保單和被保險人體檢報告所證明的復合證據事實進行綜合判斷，采信了體檢報告結論。

　　問題二：區分投保人故意或過失不履行如實告知義務及其法律后果。

　　一般說來，合同責任的承擔實行嚴格責任原則，只要當事人客觀上存在違約行為，不管主觀上是故意還是過失，都應承擔相應的法律后果。但在保險合同領域卻有特殊的規定。根據保險法第十七條第二、三、四款的規定，該規定可作如下表述：1.投保人故意或過失不履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否承保和保險費率的，保險人享有單方解除合同的權利；2.投保人故意不履行如實告知義務，保險人除有權解除合同外，對合同解除前發生的保險事故不承擔理賠和退還保費的責任；3.投保人因過失未履行如實告知義務的，保險人有權解除合同，如其未告知事項對保險事故發生有嚴重影響的，保險人對合同解除前發生的保險事故同樣不承擔理賠責任，但可退還保費。上述規定說明，在簽訂履行保險合同中，作為保險合同一方當事人的投保人，在不同心理狀態下以作為或不作為方式簽訂、履行保險合同具有完全不同的法律后果。保險法之所以如此規定，是基于合同法的誠實信用原則對投保人的要求。在審判實踐中，如何判斷投保人不履行如實告知義務是出于故意還是過失，以及保險法對故意不履行如實告知義務的，保險人一概不承擔理賠責任，并不予退還保費的規定，頗有爭議。筆者認為，對于區分不履行如實告知義務是出于過失或故意心態，可以從以下三方面把握：第一，從投保人（包括被保險人）的認知能力分析，具體要結合其年齡、性別、文化程度及其所從事的職業、健康精神狀況等因素綜合判定。如被保險人是文盲，對于“你從事的職業是否含有高風險因素”，“是否患有先天性或遺傳性疾病”的詢問告知，答案只有“是”與“否”，如被保險人雖有某些先天性心臟病癥，但未經確診。對于上述問詢，如其未能正確如實告知，應確認其為過失。如果被保險人在投保前一個月才住院治療，又被診斷患有絕癥。這時，如果詢問其“是否有因疾病或外傷住院治療過”，則按一般常人的認知能力，應能如實告知“是”，否則應認定為故意隱瞞住院病史。第二，從投保人未履行如實告知義務的事實判斷，是否屬于保險法的重要事項，特別是非重要事項未告知，一般是投保人主觀上為圖省事，減少手續或時間上麻煩而不告知，并不是為非法取得保險金而故意隱瞞事實的行為，故宜認定是過失未履行告知義務的行為。第三，從保險人的舉證責任審核認定。如以上案例，保險人主張投保人是故意隱瞞既往病史和飲酒史。保險人首先應舉證證明其已履行對詢問的重要事項的妥善詳盡釋明義務；其次應證明是已經詢問事項，且是與保險項目有關的事項；再次要證明投保人在客觀上有隱瞞應當如實告知的事項；最后，還要證明其目的是通過其故意行為，達到適保條件要求，或者為了降低保險費率。如果只是為了圖省事省時等如上所述原因，則也不宜認定為故意。

　　至于保險法規定故意不履行如實告知義務的，不管不如實告知事項的性質，是否對保險人事故發生有影響及其影響程度，一概不承擔理賠責任，并不予退還保費的爭議問題。該條款規定不合理之處就在于“非因之果，小錯大損”，對此前面已作論述，不再贅述。該條款所面臨的問題宜通過立法修改或通過司法解釋加以完善。如可以將第十七條第三款修改為：投保人故意不履行如實告知義務，對保險事故發生有影響的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不予退還保險金（與過失不告知，對保險事故發生有嚴重影響的規定相對應）。如此修改增加“對保險事故發生有影響的”，符合過錯責任的因果關系要件，也有利于彌補保險人詢問告知事項范圍寬泛，包羅萬象的缺陷；而對于符合投保條件的被保險人，投保人為順利投保，故意不如實告知一些與保險人決定是否承保及保險費率無關的枝節性事項。如被保險人在投保前三日曾因季節性輕微感冒住院輸液一日，后在投保單“是否住院治療”的告知事項欄，明知住院，卻填報“否”。這種故意不告知的事實，顯然不足于引起保險人解除合同，不承擔理賠給付責任的法律后果。

　　總之，保險法如實告知義務的規定，是保險合同雙方當事人相對應的權利義務。在簽訂、履行保險合同過程中，如實告知義務首先是保險人必須履行的先合同義務，即對保險條款內容和投保人應當告知的有關事項先予如實告知，妥善詳盡釋明；再由投保人基于對保險合同內容的理解，按照誠實信用原則和應當如實告知義務的要求，對保險人詢問的有關事項如實告知。由此依法成立保險合同。然而在實際的招、投保操作過程中，由于保險合同主體之間認知能力差異，保險格式合同的限制，以及實際操作人員的規避或變通，導致了這種雙向告知義務的實際履行情況變得非常復雜，加之保險立法、司法解釋的欠缺，給人身保險合同糾紛案件的審判實踐帶來了許多矛盾和困惑，需要今后不斷地進行探索總結，以日臻完善。

　　（作者單位：福建省永春縣人民法院）
　　【注釋】
　　{1}李玉泉主編：《保險欺詐及其法律對策》，人民法院出版社出版，第113頁。